编者按：心血管疾病防治是健康中国行动的主要内容之一。近年来，我国心血管疾病的防治虽取得显著成果，但仍存在一些亟待解决的问题。在第三十届长城国际心脏病学会议（GW-ICC2019）上，来自首都医科大学宣武医院的李静教授就当前急性心肌梗死（AMI）合并卒中的治疗问题发表主题报告。

 

首都医科大学宣武医院 李静教授

 

　　流行病学及病理生理学

 

　　约2.5%的患者在心肌梗死后4周内会伴发脑梗。室壁运动异常是血栓形成的重要原因，PCI治疗也有导致卒中的风险。卒中及一过性脑缺血发作患者的心肌梗死年风险为2%。卒中介导的自主神经功能紊乱及生理性应激反应是可能的诱因。

 

　　STEMI的诊断与救治

 

　　STEMI主要可通过以下3个方面判断：

 

　　1. 心肌缺血症状，患者出现持续心前区疼痛；

 

　　2. 心电图变化，动态监测，必要时调整导联位置；

 

　　3. 实验室检查，动态监测血清标志物。

 

　　支持治疗包括氧疗和机械辅助通气。其中，氧疗适用于低氧血症患者（氧分压＜93%），不推荐常规应用于无低氧血症患者，机械辅助通气适用于意识障碍和延髓功能紊乱的患者。

 

　　缺血性卒中的诊断与救治

 

　　缺血性卒中主要通过以下3个方面判断：

 

　　01、卒中量表

 

　　依据临床症状及体征评估卒中严重程度，常用NIHSS量表，包括意识、回答问题、应对指令、表情、语言功能等；

 

　　02、颅脑影像

 

　　平扫CT，弥散加权成像MRI；

 

　　03、其他检查

 

　　胸片、心电图、血糖、血肌钙蛋白。

 

　　相关急救措施中，应根据不同指标和具体情况进行支持治疗。例如，给予小量镇静剂如苯二氮卓类药物以缓解疼痛及焦虑，当体温＞38℃时给予退热药物治疗，当血糖波动超过7.8~10.0 mmol/L时给予血糖调节药物治疗，对低血压及循环血量不足的患者纠正低血压并保证循环灌注及脏器功能，对高血压患者在静脉溶栓前确保收缩压＜185 mm Hg且舒张压＜110 mm Hg。

 

　　再灌注治疗

 

　　溶栓治疗应按照0.9 mg/kg剂量，静脉输注阿替普酶溶栓，剂量的前10%应在1 min内完成注射；将患者收入卒中单元管理监护；当患者出现进行性头痛、急进型高血压、呕吐等不适症状时，急行CT除外脑出血；监测血压，当收缩压＞180 mm Hg或舒张压＞105 mm Hg时，增加血压监测频率；避免急于应用鼻胃管、尿管及动脉压力导管；溶栓治疗24 h后，抗凝及抗血小板治疗开始前，复查头颅CT或MRI。对于同时合并AMI及脑梗死患者，可先行适于卒中剂量的静脉溶栓，随后行冠状动脉造影及符合指征的支架置入术。

 

　　对于STEMI患者，抗凝治疗应于PCI术前、最迟术中应用P2Y12抑制剂，并延续至术后12个月。同时，除具有明确禁忌证外，患者均应尽早应用阿司匹林。此外，此类患者推荐采用早期联合抗凝治疗。

 

　　对于缺血性脑卒中患者，抗血小板治疗可在溶栓24小时后给予阿司匹林进行，但不推荐早期抗凝治疗。

 

　　心肌梗死患者早期血运重建至关重要，但PCI治疗的成功与否有赖于介入过程中及此后长期的抗栓治疗效果。颅内出血是缺血性卒中的严重并发症，患者出血性转化的发生率为10%~65%。介入治疗的时间点及此后的抗栓策略应依据患者病情，由心内科、介入科及神经科等多学科医生商讨决定。

 

　　患者住院期间的支持治疗包括营养支持（7天开始肠内营养）、预防深静脉血栓形成（阿司匹林及水化治疗、间歇性充气加压）、抑郁筛查和吞咽困难筛查。

 

　　远期治疗

 

　　01、STEMI患者的抗栓治疗

 

　　小剂量阿司匹林（75~100 mg）抗凝治疗，PCI术后除外出血等禁忌证，应规律应用阿司匹林联合替格瑞洛/普拉格雷/氯吡格雷双联抗凝治疗12个月。

 

 

　　应对患者进行早期血压干预，STEMI要求患者血压降至140/90 mm Hg以下，对老年和情况较差患者可适当放宽标准。对缺血性卒中患者，血压较基线水平降低15%被认为是安全的。此外，在改善生活方式（减少钠盐摄入、增加体育锻炼及减重）的同时，可适当采用降压药物治疗。