中国人民解放军总医院第二医学中心 曹丰 王亚斌

急性ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation Myocardial Infarction， STEMI）的首选再灌注策略是经皮冠状动脉介入治疗（Percutaneous coronary intervention， PCI）。在开通梗死相关血管（Infarct related artery， IRA）时，有 5%~50% 患者出现慢血流或无复流等冠状动脉微循环功能障碍（Coronary microcirculation dysfunction，CMD），加重心肌损伤及增加心力衰竭的发生率和死亡率。曹丰教授作为通讯作者和核心专家组成员之一起草了《ST段抬高型心肌梗死急诊PCI微循环保护策略中国专家共识》（以下简称“共识”），并在中华医学会心血管病学分会临床研究学组、介入心脏病学组以及动脉粥样硬化与冠心病学组专家们的共同讨论和修改之后，正式发布在《中华心血管病杂志》，以期给出STEMI 患者急诊PCI微循环功能障碍的评估方法、防治策略，提高对STEMI患者的救治能力、减少其并发症及改善其临床预后。GW-ICC 2023大会的“《中华心血管病杂志》指南与进展巡讲 ”专场，中国人民解放军总医院第二医学中心曹丰教授对指南进行了解读。

该专家共识从急诊PCI相关CMD的定义、病理机制、诊断技术以及预防措施等四个模块入手，提出了操作流程相关建议，并强调了术中采取防治策略的重要性和临床意义。

急诊PCI相关CMD定义：是指在接受急诊PCI的STEMI患者中，解除IRA阻塞使得血管再通，并排除大血管夹层、痉挛、内膜撕裂、急性支架内血栓形成、分支压闭等因素后，仍表现出不能以心外膜下冠状动脉病变解释的微血管阻力异常以及心肌灌注受损及心肌缺血。

CMD的发生机制与多种因素相关，比如微循环栓塞及痉挛、缺血/再灌注损伤、缺乏缺血预适应，同时还包括个体化差异（吸烟、糖尿病、高血压、血脂异常、肾功能不全、心原性休克等），以及靶病变血管原因（血管直径大、病变复杂程度高、缺血时间较长、侧支循环差及存在高血栓负荷）。

随着近年来影像诊断技术的不断发展，急诊PCI术中CMD的诊断方法日益增多。除了常用的心电图术前、术后检测对比以外，TIMI血流分级是临床中最为常用且简单的微循环障碍评估方法，其中0~1级为无复流，2级为慢血流，3级为正常血流。但是，TIMI 血流3级仅代表心外膜大血管的血流情况，不能完全反映微循环以及心肌灌注正常与否。TIMI心肌灌注帧数（TIMI myocardial perfusion frame count，TMPFC）和心肌呈色分级（myocardial blush grad，MBG）等指标可以在导管室造影时根据心肌着色和进行评估。相比以上方法，定量血流微血管阻力（QFR?MR）、微循环阻力指数（IMR）、冠状动脉血流储备（CFR）等则能够给心肌微循环功能评估提供了更加客观、准确的定量指标。

从无创和有创角度来进行区分的话，则当前微循环障碍的主要无创诊断技术为：心电图（CAG）、心肌声学造影（MCE）、正电子放射断层造影术（PET）、心脏核磁共振（CMR）等；有创诊断技术为：冠脉内多普勒导丝（ICD）、TIMI血流计帧法（TFC）、微循环阻力指数（IMR）等。以上技术分别受准确性、手术时间和费用等方面的限制，在实际临床操作中，应结合患者诊疗需求、实际情况等从简单到相对负责合理选择的CMD评估方法。

在急诊PCI的CMD的防治策略方面，包括急诊PCI术中优化手术操作流程以及围术期CMD药物治疗等防治措施。药物防治策略可根据患者术中病情变化，提前合理应用药物来规避和减少CMD发生，包括静脉或冠状动脉内给予硝普钠、尼可地尔和腺苷等，以及血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂、重组人组织纤维蛋白溶酶 原激活剂等策略，共识规范了用药类型、剂量与用药方式，同时也强调需要根据术中患者生命体征包括血压、心率变化及时灵活调整策略。

围术期口服用药方面：P2Y12受体抑制剂替格瑞洛可通过促进腺苷合成，降低腺苷降解速度对微循环功能起到保护作用，改善心肌灌注。与氯吡格雷相比具有较低的急诊PCI术中慢血流/无复流发生率。建议非高出血风险的 STEMI患者使用替格瑞洛联合阿司匹林的双联抗血小板治疗。急诊 PCI术前口服尼可地尔可达到与静脉或冠状动脉内使用类似的效果。另外还包括他汀类、β受体阻滞剂、血管紧张素转化酶抑制剂等，针对性地使用尼可地尔、曲美他嗪、通心络等。

术中非药物策略包括血栓抽吸、准分子激光消融术、延迟支架术等。对于靶血管直径较大（>3.0 mm）、血栓负荷较重、反复手动抽吸无效的高血栓负荷患者可以考虑使用机械抽吸；血栓负荷重、其他方法效果不佳的患者，则可酌情考虑采用准分子激光消融术进行消融减栓；高血栓负荷及存在CMD高风险的患者，在TIMI血流恢复3级后，或是经各种方法较长时间尝试后、TIMI血流仍不能恢复3级者，可结束手术后回病房强化抗栓，择期再进行冠脉支架植入术。在术中PCI操作方法，需要先快后慢、以降低血栓负荷、维持心肌有效灌注压为主，同时合理应用扩张血管药物、减少对比剂使用，并且特别强调了避免复杂术式、特殊人群防护、合理选择支架、应用药物涂层球囊等规范治疗策略，从而减少CMD发生，增加心肌的有效再灌注，真正达到挽救心肌的目的。

总结

急性ST段抬高型心肌梗死患者PCI术后易出现慢血流或无复流等冠状动脉微循环功能障碍，显著影响患者预后。与先前其他微循环保护专家共识相比，2022版《ST段抬高型心肌梗死急诊PCI微循环保护策略中国专家共识》更加强调了急诊PCI围手术期CMD定义和实际操作应用，从急诊PCI围手术期CMD发病机制、诊断方法以及防治策略等方面给出了临床评估、用药和手术策略优化建议，以期提升对该类患者的救治能力，减少并发症，改善临床预后，相信能够为广大临床医师在日常急诊PCI治疗过程提供更好的指导策略和依据。

专家简介

曹丰教授

解放军总医院第二医学中心心内科主任医师、教授、博士生导师，国家老年疾病临床医学研究中心常务副主任、国家杰出青年科学基金获得者、全国优秀科技工作者，入选国家百千万人才工程。现任中华医学会心血管分会临床学组副组长、中国老年医学学会副会长等。