编者按：众所周知，心源性休克（CS）死亡风险高、预后差，且治疗手段有限，是心血管临床实践中面临的一大难题。对于STEMI患者而言，若合并CS则更是雪上加霜。既往中国CS相关研究具有规模较小、人群有限等局限性，那么在STEMI人群中CS发病情况到底如何？合并CS的STEMI患者管理现状及院内死亡率（IHM）又面临着哪些挑战？2020年10月18日，在长城心脏病学大会2020—青年医师职业发展论坛，来自中国医学科学院阜外医院宁瑜博士分享了来自中国急性心肌梗死注册研究（CAMI）的最新数据，让参会者对于中国STEMI患者合并CS的情况有了初步认识。

 

　　研究对CAMI注册研究中28 054例STEMI患者进行了分析，其中不合并CS者25 781例，入院时合并CS（院前STEMICS）者1132例，入院时无CS、住院期间发生CS（院内STEMICS）者1141例。

 

　　结果发现，与不伴有CS者相比，合并CS者的年龄更大、更多为女性，更多既往有糖尿病、急性心肌梗死、心力衰竭、卒中、慢性肾脏疾病及COPD病史，更多伴有典型胸痛症状、心脏骤停，心率更快，收缩压及舒张压更低，肌酐水平更高。该研究中STEMI患者的院前及院内STEMICS发病率分别为4.0%和4.1%，与美国及欧洲相关研究数据基本相似。

 

　　CS的存在对于STEMI患者的治疗或管理会产生怎样的影响？深入分析发现，与不合并CS者相比，合并CS者更少行PPCI，更多选择溶栓治疗，更多接受主动脉球囊反搏（IABP），更少应用阿司匹林、P2Y12抑制剂、他汀类药物、ACEI/ARB类药物、β受体阻滞剂、CCB类药物、硝酸酯类药物，更多应用醛固酮受体拮抗剂、利尿剂。院前STEMICS和院内STEMICS患者的IHM分别为33.7%和65.5%，院内STEMICS的IHM明显更高（图1）。对比国外相关研究数据可见，中国STEMICS患者的PPCI应用率明显更低，院内死亡率相当。但是，中国院内STEMICS患者的院内死亡率却更高。这可能与后者的年龄更大、更多为女性，心率更快，更多伴有心脏骤停有关。

 

图1 中国与欧美国家STEMICS患者住院死亡率对比

 

　　此外，院内CS可能是STEMI患者初始治疗不成功的结果；而院前CS可能主要归因于心律失常或心肌顿抑，只要及时治疗相对容易恢复。与美国及欧洲相比，我国院内STEMICS的IHM明显更高，则可能与我国院内CS高危人群的STEMI患者总体早期管理情况不乐观、各级医院医疗资源差异较大有关。未来，有必要进一步确认并探索其可能的机制。

 

　　那么，如何才能识别STMEI中的STEMICS高危人群呢？多因素分析显示，年龄>65岁、心脏骤停、有典型胸痛症状等均是STEMICS的预测因素，既往曾接受过PCI治疗则可降低STEMICS风险（图2）。

 

图2 STEMICS的预测因素

 

　　对于STEMICS患者而言，哪些因素会增加院内死亡风险？分析显示，年龄>65岁、心脏骤停、糖尿病病史、心率等均是STEMICS患者院内死亡的预测因素；肝素、他汀类药物、ACEI/ARB类药物、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂的应用及既往PCI史则可降低院内死亡风险。