低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）是动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）发病的主要原因，随着健康方式以及药物干预，尽管LDL-C显著降低，但患者仍有复发性ASCVD事件，即存在残余风险。如何更好进行血脂管理，以降低CVD风险？值此GW-ICC 2023盛会，特邀天津市胸科医院、天津市心血管病研究所丛洪良教授分享他对血脂异常管理的见解。
Q1
ASCVD是我国心血管疾病死亡的首要原因，血脂管理刻不容缓。请您简要介绍一下中国人群血脂异常的流行病学特征是怎样的？
丛洪良教授：近年来，我国ASCVD呈上升趋势。前苏联一位病理学家曾经说过，没有血脂的异常，动脉粥样硬化就会非常少，甚至不发生，血脂异常是动脉粥样硬化的主要危险因素之一。改革开放以来，中国人群的血脂异常比例大幅增加，2014年中国脑卒中调查显示，40岁以上的人群中43%有一项血脂异常。2018年中国的血脂管理指南中，一项对18岁以上的中国人群进行的调查显示，大约30%以上的人群中有一项血脂异常。
中国血脂异常群体人数多，最近这几年LDL-C平均水平也在不断升高。因此，随着我国经济社会的快速发展和综合国力的显著增强，城乡居民生活水平显著提高，血脂异常患者人数的增长非常迅猛，这也是ASCVD发病率，甚至死亡率居高不下的主要原因之一。
Q2
近年来大量研究表明脂蛋白(a)[Lp(a)]升高是ASCVD的独立危险因素，Lp(a)成为备受关注的血脂干预潜在新靶点之一。请您介绍一下目前指南/共识对Lp(a)]升高的管理推荐？
丛洪良教授：既往我们更多地关注了胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇，对Lp(a)的关注不够。近年来，观察到一部分患者尽管胆固醇水平已被降得很低，但动脉血管粥样硬化仍在不断进展，因此业界越来越关注血脂的残余风险，包括富含甘油三酯的脂蛋白、Lp(a)、其他非高密度脂蛋白胆固醇升高等。在我国有一定比例的患者存在Lp(a)增高，主要与遗传因素有关，但也与饮食等后天因素有部分关联。那么，Lp(a)增高是否需要治疗？例如在临床实践中，一部分患者的LDL-C已降得很低，但Lp(a)非常高，动脉粥样硬化进展也很明显。这种情况下，Lp(a)增加时也需要积极干预。
Lp(a)增高如何干预？相关指南推荐，根据患者的心血管风险分层和Lp(a)水平决定是否治疗。如果是低风险，Lp(a)水平可适当放宽，不予干预；如果是中风险，Lp(a)水平达到50mg/dl，需要生活方式的改变；但如果是高风险，例如10年心血管风险超过5%，如果Lp(a)高于50mg/dl，一定要进行治疗。目前尚无针对Lp(a)的特效药物，烟酸类药物效果不确定，近来不被指南推荐，通过血液透析将Lp(a)排泄出去的方案又比较繁琐，对患者来说也很痛苦。PCSK9抑制剂有20%左右的降低效果，但有些患者不能达标。令人兴奋的是，国外小干扰RNA的III期临床研究已取得非常好的效果，所以期待小干扰RNA药物的出现，能有效针对Lp(a)残余血脂风险。
Q3
许多能显著降低Lp(a)水平的疗法正在临床试验阶段，您认为降低脂蛋白(a)的干预措施距离临床应用还有多远?
丛洪良教授：降低Lp(a)水平的干预措施距离临床已不远，因为相关III期临床研究效果非常好。临床实践中发现，Lp(a)水平高的患者很痛苦，他们往往有家族史，有遗传倾向，一旦研究结果公布，这部分患者将有非常好的治疗效果。
Q4
本届长城会您还关注了哪些血脂领域的关键议题？基于循证证据、指南共识和您的临床经验，您认为ASCVD患者的血脂规范化管理未来将如何变化？临床医生又该如何努力？
丛洪良教授：作为长城会往届主席，衷心祝愿第34届长城心脏病学大会胜利召开，也预祝以吴永健教授为主席的这次大会更加精彩。此次大会上血脂领域我主要关注了以下几方面：第一，LDL-C水平问题，相关指南已有明确推荐，对于超高危的患者，LDL-C可降到1.4 mmol/L以下，一些超高危有急性血管事件的患者，LDL-C甚至可降到1.0 mmol/L，还有一部分患者LDL-C可能要降得更低。第二，其他血脂问题，例如Lp(a)、非高密度脂蛋白胆固醇、甘油三酯等。最近出现的降甘油三酯的二十碳五烯酸（EPA）、二十碳五烯酸乙酯（IPE）这类药物是大家讨论的热点之一，患者在他汀基础上服用IPE类药物之后，其死亡率降低。第三，关注LDL-C的亚型，例如根据密度、有无氧化、糖化、被修饰等进行分型。同时Lp(a)新的药物亚组，大型试验和临床研究结果的出现也值得关注。另外，降脂治疗中，斑块的缩小、斑块的结构和形态学，甚至影像学都会发生改变。因为在斑块易损期，如果血脂降得很低，可逆转斑块，所以治疗任何疾病，预防最重要。当然，对于没有动脉粥样硬化的患者，或有高危险因素的患者，要控制危险因素，防止动脉粥样硬化的发生。
对于动脉粥样硬化患者，尤其在早期，如果能给予很好的治疗，可使其动脉粥样硬化斑块逆转。此外，急性冠状动脉综合征，尤其是急性心肌梗死的发生，大部分都与易损斑块相关，因此要减少易损斑块，就要降低血脂，降低炎症，甚至降低血液的应激状态，包括凝血、氧化等。