早期IGT干预的心血管获益
    2006年WHO对糖耐量异常（IGT）作出定义：餐后血糖为经口服75 g葡萄糖后2 h的静脉血糖；若未测量2 h后血糖，则不能除外糖尿病和IGT的可能性。中山大学附属第一医院的董吁钢教授首先展示了我国日益严峻的IGT人群的发展形势。据最新的流行病学调查：中国糖尿病前期人群已接近1.5亿，而IGT人群所面临的各种心血管疾病的发生风险与日俱增，已经到了必须重视的地步。国内外的多项临床试验为IGT显著增加心血管事件的发生风险这一观点提供了充分的循证医学证据。DECODE研究提示，IGT人群死亡风险高于糖耐量正常的患者；2005年美国糖尿病协会（ADA）提出，IGT长期主要心血管事件风险与糖尿病患者相似；而早期的日本糖尿病调查研究则显示，IGT是比空腹血糖异常更为敏感的心血管死亡风险预测指标。可见，不论是在冠心病、心肌梗死甚至于脑卒中方面，IGT均可作为重要的危险因素及独立风险预测指标。
    研究表明，IGT人群心血管风险可能主要来自于因胰岛素抵抗（IR）及与之相关的内皮功能障碍和血糖波动两方面。首先，越来越多的证据显示2型糖尿病（T2DM）和动脉粥样硬化可能有共同的病因学成分。现在用“共同土壤”假说来描述两者之间的关系，即糖尿病和心血管疾病可能来自共同的遗传和环境前体，并相互促进发生发展。如在IR时，体内炎性细胞因子和炎性敏感蛋白浓度增加，而炎性因子又与内皮功能障碍和血管并发症密切相关。其次，很多研究已经证实，血糖波动（一天内血糖值从最低到最高值的变化）增大因促发了氧化应激并可损伤血管内皮，也被认为是心血管事件的独立危险因素。Kang Y等发现，IGT患者的血糖波动显著增加，已接近T2DM患者。因此，IR和血糖波动共同促使IGT人群心血管风险增高。
    ADA认为IGT人群的早期干预仍应以改善生活方式为基础，提倡该类患者接受合理饮食与适度锻炼、减轻体重及戒烟等。而对于高危IGT人群，在生活方式干预的基础上，必要时可联合药物治疗。目前在以IGT人群为主要研究对象的药物干预试验中，以α-糖苷酶抑制剂阿卡波糖为研究对象的STOP-NIDDM研究尤为突出。该研究发现：阿卡波糖不仅显著降低新发糖尿病风险，同时还降低心肌梗死风险91%，降低任一心血管事件风险49%和新发高血压发病风险34%（图1），证实了阿卡波糖是唯一能够降低IGT人群心血管风险的降糖药物，为IGT患者的早期干预及治疗提供了重要的参考意见。阿卡波糖对于IGT患者的心血管获益的机制可能与其降糖同时减少胰岛素分泌，从而改善IR，及减少了IGT患者的餐后血糖波动有关。由于STOP-NIDDM研究样本量小，且心血管疾病为次要终点事件，为进一步给予冠心病的血糖管理提出新的数据和指导性意见，ACE（阿卡波糖心血管评价）研究应运而生。于2008年底正式启动的ACE研究入选来自中国大陆和香港的约7500例IGT患者，该研究的受试者将接受阿卡波糖或安慰剂治疗以进一步证实降低餐后血糖将为伴有心血管疾病的糖尿病患者带来显著获益。

    董吁钢教授最后总结，IGT人群的心血管风险不容忽视，在疾病进程早期进行积极地生活方式及药物的干预，能够有效逆转动脉粥样硬化进程，使患者获益更多。

血糖波动与冠心病
    糖尿病使心血管事件的风险增加了约1倍，而现有的以糖化血红蛋白  （HbA1c）为降糖指标的强化降糖只能使心血管风险降低15%，提示仍存在常用血糖指标不能反映的糖代谢异常在现有治疗中没有被纠正的情况。北京大学人民医院的纪立农教授详细阐述了餐后血糖波动与冠心病之间的关系，血糖波动可能通过增加氧化应激而增加了心血管事件的风险。
    血糖波动是指一天内从最低血糖值到最高血糖值的变化。虽然受进食影响，正常人体也可产生血糖波动，但由于存在精密的血糖调控机制，此时的血糖波动幅度小，对人体不产生损害。而T2DM患者由于血糖调节机制受损，血糖波动明显增强，对人体的伤害亦相应增加。对于T2DM患者，血糖波动主要由餐后高血糖形成的“峰”和治疗后血糖低点形成的“谷”两部分组成。
回顾既往研究，著名的DECODA研究证实，餐后2小时血糖而非空腹血糖是心血管死亡的独立危险因素。而Louis Monnier的研究采用动态血糖监测更全面的评价血糖波动，也证实了血糖波动较持续性高糖增加氧化应激更为明显。该试验入选了21名2型糖尿病患者，使用24小时尿8-异前列腺醇2α（8-isoPGF2α）排泌率作为氧化应激指标，结果显示在T2DM患者中，平均尿8-isoPGF2α分泌率与平均血糖波动幅度呈线性相关（图2），而与反映持续高糖状态的指标HbA1c、空腹血糖和平均血糖等无关。说明波动性高血糖比慢性持续高血糖更易导致氧化应激，进一步提示血糖波动在大血管病变形成过程中具有更严重的损伤作用，可能与冠心病发生风险增加有关。

    因此，纪立农教授指出，基于餐后血糖与血糖波动均可对心血管系统造成重要的影响，糖尿病患者的血糖管理应兼顾降低血糖和减小血糖波动。令人欣喜的事，阿卡波糖在这两方面的优势可谓独树一帜，阿卡波糖可通过延缓碳水化合物在肠道的吸收直接降低餐后血糖，且不引起低血糖，即所谓的“消峰去谷”，全面减轻血糖波动，从而阻断血糖波动所导致的一系列损害，有利于进一步降低患者心血管风险。
    但是由于在近几年学术界才逐渐关注血糖波动，而以心血管事件为终点的研究通常需要较长的随访时间，所以目前尚无以心血管事件为结局的临床试验结果证实在控制HbA1c的同时减少血糖波动对减少冠心病发生的风险有额外的益处。但是ACE研究、TECOS研究等众多大型临床研究都在进行着在这方面的探索。

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