编者按：晕厥可能是血液动力学异常或一系列严重潜在疾病的急性表现。因此，对晕厥的原因和潜在疾病的评估十分必要。在刚刚结束的2018中国医师协会心血管内科医师年会和2018中国南方国际心血管病学术会议上，北京大学人民医院刘文玲教授从欧美最新版晕厥相关指南建议入手，介绍了晕厥/一过性意识丧失（T-LOC）的病因诊断和处理策略，特别对心源性晕厥进行了详细阐述。

 

北京大学人民医院 刘文玲教授

 

　　病因学分析

 

　　引发晕厥的原因有多种。根据欧洲心脏病学学会（ESC）相关指南关于晕厥的分类，晕厥分为神经介导的反射性晕厥综合征、直立性晕厥和心源性晕厥。对于在急诊就诊的晕厥患者，都遵循4步诊断（图1）。

 

　　

图1. 诊断晕厥4步骤

 

　　评估流程

 

　　2018年ESC最新晕厥诊断和管理指南推荐，急诊科晕厥患者的诊治思路为：①晕厥是到急诊科就诊的主要原因吗？②急诊科初步评估（图2）后，病因诊断明确吗？③如果病因不明则使用危险分层流程图（图3）。

 

　　

图2. 晕厥患者初步评估和危险分层流程图

 

　　图3. 危险分层流程图

 

　　心源性晕厥诊断思路

 

　　心源性晕厥的主要临床特点为运动中晕厥、卧位晕厥、伴初发胸部不适、晕厥前心悸以及猝死家族史。患者可能有冠心病、心力衰竭、先心病或肺动脉高压等病史。

 

　　• 心电图的主要改变包双束支阻滞（定义为LBBB或RBBB合并左前分支或左后分支阻滞）

　　• 其它心室内传导阻滞（QRS时限≥0.12 s）

　　• II度II型晕厥患者AVB和I度AVB伴显著的PR间期延长

　　• 在未使用负性变时性药物的情况下，无症状的轻度不恰当性窦性心动过缓（40~50 bpm）或缓慢的心房颤动（40~50 bpm）

　　• 非持续性VT

　　• 预激性QRS复合波

　　• 长或短QT间期

　　• 早期复极

　　• V1-V3导联上1型ST段抬高（Brugada型）

　　• 右胸前导联上负向T波，提示ARVC的epsilon波

　　• 提示肥厚型心肌病的左心室肥厚

 

　　高危因素包括男性、>60岁、无先兆症状、结构性心脏病、心力衰竭、脑血管病、出血迹象、持续血流动力学不稳定和肌钙蛋白升高等；中危因素为>50岁、既往有心脏病史、有心脏装置但功能未见异常、心电图异常、早发心源性猝死家族史，症状与神经介导性晕厥不同。

 

　　处理策略

 

　　对高危患者，建议应在急诊科进行监测，安排在能够进行心肺复苏的场所，以防止发生不测。中危患者处理上十分困难，心电图监测是处理的关键，但没有循证医学证据和共识说明应该监测多长时间（大多数专家建议至少监测3小时）。低危患者无需额外检查，可在普通门诊或晕厥专科门诊进行评估。若有严重心血管病，或重大外伤和持续生命体征异常，需进一步住院评估治疗。