近日，美国心脏协会（AHA）/美国卒中协会（ASA）最新声明中公布了在急性缺血性卒中使用静脉注射组织纤溶酶原激活剂 （tPA）应用指征的新建议。该声明对相关研究纳入和排除标准的证据进行了系统分析，以提出医生在临床实践中如何使用tPA的正确建议。该声明发表在本月刚出版的STROKE杂志。

　　确定哪些患者使用或不使用tPA治疗是临床医生管理急性卒中的日常棘手问题。因为，目前的tPA的临床应用指征与临床试验的纳入和排除标准并不匹配。目的是作为急性卒中管理指南的补充，帮助临床医生作出正确决策，并确定应优先考虑的进一步研究的关键领域。声明推荐增加了几项tPA在急性缺血性卒中的应用指征，将有利于改善患者预后。

　　引言中，作者强调tPA的临床获益是明确的，大约 5%的美国急性缺血性卒中患者正在接受这种治疗方法。只有大约 22%~ 31%的患者在症状出现后3小时内到急诊部，tPA应用中最常见的问题是患者未能及时到达医院。

　　声明指出，许多其他临床、放射学和实验室指标的排除标准主要是针对相关的出血风险，目前认为可以作为标准的治疗指征。一项研究发现，即使所有缺血性卒中患者在治疗时间窗内都抵达，只有29%患者具备相关指征。

　　一些有争议的排除标准

　　一些tPA应用排除标准是有争议的。许多卒中专家认为这些排除标准有"相对"和"绝对”的区别。患者的治疗意见存在很大的差异。

　　此声明批判地审查和评价每个tPA应用指征 (适应证和禁忌证) 背后的证据，探讨关于急性卒中治疗的常见问题。以协助tPA应用决策的制定，明确未来tPA治疗研究的目标。声明将帮助临床医师使用当前最新数据和结论，更好地与急性卒中患者和家庭共享决策模型。

　　●　最强的建议指征是老年患者的tPA治疗。tPA治疗明确受益的患者包括老年卒中、重症卒中、糖尿病、高血糖和在CT证实的早期缺血性变化患者。近期颅内手术的患者可能基于常识和不会有随机的临床试验来评价其安全性。大多数的禁忌症或警告位于这些指征之间。

　　●　年龄超过75岁可增加tPA治疗的风险，年龄超过80岁则tPA静脉治疗的有效性尚待确定，需进一步研究。

　　●　声明对老年患者的建议为I类、证据A。要点：≥18岁，3小时内tPA管理建议适用于同样<80岁和>80岁的患者。

　　●　声明承认，年龄是卒中患者的不良预后因素，但不影响溶栓治疗的疗效。与<80岁患者相比，老年患者有较差的预后、更高的死亡率和症状性脑出血发生。但与对照组相比，静脉注射tPA，3个月的预后更好。

　　在轻度致残性或重度卒中的tPA使用限制已经解除。

　　这两种卒中的tPA使用伴有显著的临床益处。灰色地带位于轻度非致残性缺血性卒中。声明指出，tPA在这类患者可以考虑使用，但需要进一步更多的研究界定风险效益比。

　　在这一领域的问题之一是，大家对于轻度卒中方面有不同的意见。卒中量表用并不能准确预测致残预后问题。目前，轻度卒中的定义在NIHSS[国家研究所的健康卒中量表]没有准确的界定方法。最近删除的另一项禁忌证为早期恢复显著的中度至严重的缺血性卒中，这类患者的tPA应用是"合理"的。

　　长久以来争论的问题是，卒中发病后多长时间后可应用tPA。美国食品和药品管理局（FDA）指出，应该只在卒中症状出现3小时内开始治疗（基于NINDS）。然而，新的声明建议，对于没有糖尿病和卒中病史、NIHSS评分<25、未口服抗凝血剂、缺血性损伤不超过三分之一MCA的＜80岁的患者，也可以在3到4.5小时的时间窗静脉注射tPA。声明也对其他不同的特殊患者群体给出了建议。

　　作者强调几个领域作为未来研究的高度优先事项。这些包括：

　　●　轻度卒中；

　　●　使用多模脑成像作为"组织时钟"来识别基于组织存活而不是特定时间窗的tPA收益患者；

　　●　服用抗凝血剂、围术期缺血性卒中和近期卒中患者， 所有这些患者被认为某种程度出血风险增加；

　　●　先前存在残疾或老年痴呆症，需要新风险预测模型包括出血性转化风险和预后改善机会；

　　●　指南呼吁tPA治疗指征的国际化原则，由于不同国家之间的许多特殊性问题，目前相关指征非常混乱。

Stroke.Published online Jan 13， 2016.Full text