Estes指出，“目前，CRT的唯一致命弱点是有1/4~1/3的患者接受治疗后无应答。我认为，归因于患者选择较差或技术失败越来越少，而错误常出现在经选择合适患者且CRT放在适当位置者中，这方面改进空间很大。”

 

N.A. Mark Estes III

 

　　一个常见错误是当CRT计数器提示心室起搏比例较高时就认为患者获得充分心室起搏，这在已存在心力衰竭（心衰）和心房颤动（房颤）的患者中并不可信。实际上，这种装置起搏计数器可明显高估接受CRT的永久性房颤患者的有效心室起搏程度，可能错误地将融合搏动和假性融合搏动计为起搏事件，即使在此期间并未发生心室夺获和房室再同步。12导联Holter监测可根据心室率控制和完全起搏比例说明真实情况。Estes在1月17~21日于美国斯诺马斯召开的第46届心血管年会上讲到。他强调，“对房颤患者，不能只做心电图检查及仅监测这种设备检测变化发现90%或95%的双心室起搏，需确认患者是否获益，必须进行24小时Holter监测。”

 

　　“这种现象很常见，包括我所在研究所，因心衰就诊患者被评估是否适合置入左室辅助装置（LVAD），检查其CRT装置时发现95%起搏。置入LVAD且行24小时Holter监测，发现仅60%起搏。”Estes及其同事在接受基于导管治疗的合适受试者中，采用房室结联合消融以提高其对CRT的临床应答。

 

　　Estes引用哥伦比亚大学心脏病学家一项被认为对重新理解如何使用12导联Holter监测识别CRT无应答房颤患者有重要影响的研究。该研究共纳入19例已置入CRT的永久性房颤患者，且均应用β受体阻滞剂、胺碘酮和地高辛控制心率。虽然装置监测示所有患者在CRT置入12个月后有90%以上的心室起搏，但仅9例有临床应答（定义为NYHA心功能分级改善≥1级）。

 

　　佩戴动态12导联Holter监测24小时发现，仅9例对CRT应答有临床改善的患者起搏有效，94%在24小时监测期间可完全起搏，仅2%的融合搏动和不足4%的假性融合搏动；另10例患者平均60%完全起搏，伴16%的融合搏动和24%的假性融合搏动。与CRT无应答相比，CRT临床应答显示了逆重构证据，表现为左室射血分数、收缩期末内径、舒张期末内径和收缩期末及舒张期末容积均显著改善。研究者称，从CRT评估中获得的双心室起搏比例，不是永久性房颤患者有效起搏的可信赖指标。此类人群置入CRT旨在尽可能达到12导联Holter监测所示的100%双心室夺获。

 

　　一系列里程碑式随机试验已证实，在NYHA Ⅰ~Ⅳ级射血分数降低心衰行CRT的合适受试者中，与指南指导的药物治疗相比，该装置治疗可降低大约17%的全因死亡率和29%的心衰再住院率。然而，在NYHA Ⅰ级患者中的改善程度不如NYHA Ⅱ~Ⅳ级患者。可能随机对照试验高估了CRT的真实获益。

 

　　随机试验清楚表明，CRT的理想患者是非缺血性心肌病伴左束支传导阻滞（LBBB）、正常窦性心律和QRS间期≥150 ms的<65岁女性，最可能从该治疗中获益。反之，缺血、房颤、QRS间期120~150 ms和非LBBB的老年男性不太可能对CRT应答。

 

　　Estes讲到，“我们在对患者评估其对CRT应答可能性方面已做得很好，独立于将导线放至冠状动脉窦合适位置的能力。采用现有工具，95%以上的患者可得到充分再同步化，因此，这并不是障碍，现在有许多技术可用。”

 

　　尽管研究者采用先进的核研究、超声心动图和MRI做了大量努力，但迄今尚无与简单心电指标——QRS间期相媲美的可预测哪些患者对CRT应答的方法，QRS间期仍为金标准。