程庆砾 解放军总医院
冠心病的等危症通常是指无冠心病者在10年内发生主要心血管事件与已有冠心病患者等同的状态。2001年美国国家胆固醇教育计划（NCEP）成人治疗组第三次报告（ATP Ⅲ）明确将无冠心病的糖尿病从冠心病的危险因素提升为冠心病的等危症。这一改变的主要目的是改变临床医生对糖尿病治疗的理念， 即在控制血糖水平的同时，必须考虑全面控制心血管危险因素。在此后的临床实践中，对高血糖、高血压及血脂异常等多方面的综合控制也确实明显减少了糖尿病患者的心血管事件发生率。鉴于此，目前在临床上将周围血管疾病、腹主动脉瘤、颈动脉狭窄超过50%等情况视为是冠心病的等危症。
慢性肾脏病（CKD）在世界范围内的发病率约为10%，其预后与心血管疾病密切相关，不少CKD患者在肾脏衰竭之前均死于心血管病变。最近，加拿大一项大样本人群（126万人，观察4年）队列研究显示，CKD尤其是eGFR<45 ml/（min·1.73m2）并伴有明显蛋白尿者，其心肌梗死发生率高达12.4/1000人年，与既往有心肌梗死病史的人群相近，远高于糖尿病人群。此队列研究显示，未经校正和校正年龄、性别、社会经济状况及12种合并症后，CKD与糖尿病导致心肌梗死和全因死亡的相对风险均相似。因此，有研究者认为，与糖尿病一样，CKD也是冠心病的等危症。
实际上，此前的REGARDS队列研究发现，在28 765例观察病例中，伴有CKD的3276例患者发生急性心肌梗死的比例高达21.4%，明显高于此队列人群的平均值（8.3%）。近期对REGARDS试验中3938例年龄大于45岁冠心病患者的队列研究也发现，与伴有糖尿病、代谢综合征及吸烟的患者相比，CKD（定义为eGFR<60 ml/（min·1.73 m2）或ACR≥30 mg/g）患者的冠心病发生率和全因病死率均明显增高。另外一项研究也发现，如果将CKD定义为eGFR<60 ml/（min·1.73 m2）或 ACR≥0.22 g/g，则CKD患者发生心肌梗死的危险比为3.74，而糖尿病仅为2.6。日本的一项多中心研究（J-ACCESS）结果表明，CKD与糖尿病患者的主要心血管事件发生率基本一致。
一项对12 243例中年患者的研究表明，与有心肌梗死病史的患者相比，CKD 3期中年非糖尿病患者并非冠心病的等危症。既往基于社区人群的观察性研究结果发现，CKD仅是心血管事件的独立危险因素，其重要性与其他主要危险因素如高血压、糖尿病及左室肥厚等相似。因此，目前笼统地视CKD为冠心病等危症仍存较大争议。
首先，CKD是一类疾病的统称，病变轻重和临床预后大相径庭。美国NHANES试验结果表明，成人心脑血管疾病的发生率随CKD分期的增加而明显增加，在CKD 1期、CKD 2期、CKD 3a期、CKD 3b期和CKD 4期的患者中，冠心病发生率并不完全一致，分别为1.9%、2.8%、2.1%、4.5%和5.7%。我国的一些小规模研究结果也表明，CKD分期与冠心病发生率显著相关，但冠心病患者在CKD 4期前的知晓率较低，临床检出率不详。CKD分期对临床预后的影响也尚存争议。美国一项对5201例65岁以上社区老年人的队列研究结果发现，GFR的轻微改变也会显著影响CKD患者心血管的死亡率。但是，最近美国医师学会（ACP）发表的有关CKD 1～3期成人患者筛查、监测和治疗的临床实践指南则认为，CKD 1～3期患者临床预后并没有想象中差，甚至在指南中推荐不要对这类患者进行临床筛查、监测和治疗。尽管美国肾脏病学会反对ACP的指南，但是，目前针对此问题相关的直接循证证据较少，因此笼统地视CKD为冠心病的等危症尚不科学和严谨。
其次，在前述加拿大的队列研究中，从研究基线资料来看，CKD组患者多为老年人，而糖尿病组和正常对照组多为中年人。老年CKD患者更多合并有高血压、脂质代谢异常、胰岛素抵抗、糖耐量异常或营养不良等问题，而上述问题可以明显增加冠心病的发生率。尽管研究对受试者的年龄进行了校正，但并未校正所有合并症的情况。故而其结果尚待商榷。事实上，在该研究中也仅有特定人群和特定范围的CKD才符合“冠心病等危症”的定义。
最后，目前，即便对“糖尿病为冠心病等危症”的共识也是非议连连。研究发现，尽管糖尿病与主要冠心病事件和全因死亡风险增加有关，但仅有病程在十年以上的糖尿病才有可能是冠心病的等危症。在临床上，并非所有的糖尿病患者均会发生心血管病变，只有糖尿病病程、合并其他危险因素以及伴有亚临床动脉粥样硬化的情况下才可能是冠心病的等危症。研究发现，“冠心病等危症”概念的扩大化可能会明显导致医疗负担和患者心理负担的增加。
由此，我们认为不宜在临床上泛泛而谈“CKD是冠心病的等危症”，这一概念的扩大化不仅难以帮助医生正确认识疾病的本质，而且有可能增加CKD患者对疾病的恐慌心理，还会增加临床筛查、诊断、治疗项目从而加重患者个人和医疗保险的负担。
尽管并非所有的CKD均是冠心病的等危症，但临床医生还是要必须充分认识到CKD本身的确是冠心病的危险因素。多数研究均表明CKD和蛋白尿均是冠心病的独立预测因子和危险因素，即使在普通人群中，eGFR<60 ml/（min·1.73m2）和微量白蛋白尿也是死亡的独立预测因子；eGFR降低可导致急性心肌梗死患者十年后发生心力衰竭和死亡的风险增加5～10倍。我国的研究也发现，中国冠心病患者中约有三分之一伴有CKD；在伴有CKD的冠心病患者中，随着年龄的增加其肾功能明显下降。减少蛋白尿不仅可以延缓肾功能的减退，还可以减少冠心病和不良预后的发生。事实上，前述加拿大研究，从更大样本的角度支持了以上研究结论，也提醒临床医生要特别注意目前日益增多的CKD患者发生心肌梗死的高风险性。
最近KDIGO（改善全球肾脏疾病预后组织）关于CKD的指南将CKD的定义做了一定的修正，并对CKD进展的危险因素进行了分层，这些变动对理解CKD与冠心病之间的关系具有重要意义。指南认为，CKD是心血管疾病的独立危险因素，CKD 3期以上或伴有大量蛋白尿是CKD进展的重要因素。根据目前的研究证据，我们推测，CKD 3期以上或伴有大量蛋白尿这一特定人群可能是冠心病的等危症，当然这尚需进一步的研究。
KDIGO关于CKD的指南对CKD与心血管疾病之间的关系作了如下推荐：①所有CKD患者均有心血管疾病增加的风险（1A）；②CKD具有动脉粥样硬化风险的患者均应接受包括他汀治疗在内的降脂治疗（1A）；③伴有缺血性心脏病的CKD患者应该与不伴CKD的缺血性心脏病患者接受同样水平的治疗（1A）。此外，该指南推荐：①具有动脉粥样硬化风险的CKD患者应给予抗血小板治疗，除非其出血风险明显高于可能的心血管获益（2B）；②对心血管风险因素治疗的靶目标，CKD患者与心血管疾病高风险患者之间没有差别（2A）；③伴有CKD的心力衰竭患者与不伴有CKD的心力衰竭患者应接受相同水平的治疗，但需经常监测eGFR和血清钾水平的变化（2A）。
总之，CKD是心血管疾病的独立危险因素，CKD 3期以上或伴有大量蛋白尿是CKD进展的重要因素，也可能是冠心病的等危症，但此结论尚需进一步大规模研究证实，对这类患者需要在临床上进行严密的随访。CKD患者伴有心血管疾病的治疗方法和治疗目标与心血管疾病高危患者基本一致。