[ACC2007]胡大一教授专访——关注医疗教育、思考医疗模式

作者:国际循环网   日期:2007/8/21 10:25:00

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胡大一教授：
主任医师、教授、博士生导师。

现任国际欧亚科学院院士、同济大学医学院院长、

首都医科大学心脏病学系主任、

北京大学人民医院心研所所长、

心脏中心主任，

首都医科大学心血管疾病研究所所长，

北京同仁医院心血管疾病诊疗中心主任。

《国际循环》：
胡老师，现在ACC结束了，您觉得有什么值得大家关注的话题吗？请做一下点评。

胡大一教授：
我想不管中国医生还是国外医生可能都会觉得最近一两年会议比较平淡，好的东西不多，新药的研发有很多结果是阴性的。但我觉得今年ACC会议中有很多话题值得在中国强调。
首先是现在中国技术发展非常快，普及非常快，先进的医疗设备在中国除了北京，其他一些二级城市包括一些县医院也都有导管室、64层CT，都在做介入。但我觉得关键是如何保护公众和患者利益。
其次是坚持科学规范行医，这也是维护医疗道德底线和科学底线的很重要的事情，要想实现技术价值有很多是技术以外的问题。
在这次会议中有很多值得关注的事情，一个是COURAGE试验，是对有心绞痛症状但临床稳定的患者，经冠状动脉造影检查至少有一出病变狭窄程度大于70%，所有患者都根据循证医学证据及指南达到药物治疗的最佳程度，然后将患者分成两组，一组放支架，一组不放，平均随访4.8年时间，接近5时间，无论总死亡率、心血管死亡、心肌梗死这些硬终点都没有差别，在理想药物治疗的情况下增加支架、医疗费用没有看到任何明确预后终点的改善，虽然30%药物治疗组患者后来由于症状的情况最终做了支架，但也有1/3做了支架的做了支架的患者5年内有20%再次做血管重建。
这个试验并不是表明介入治疗不好，支架效果不行，首先要强调对于稳定性患者，一定要把他汀、阿司匹林、β受体阻滞剂、ACEI等这些预防作用的药物用到最佳程度，用至有效剂量和达标剂量，控制高血压，控制血糖。更重要的是这些患者需要戒烟，注意合理饮食、运动。
整个医疗模式对支架的应用热情非常高，但是从医学生到医生的继续教育到专科医生的培养，怎样对患者谈戒烟的意识，对戒烟基本知识的培养也非常重要，扪心自问那个医生能对患者谈3至5分钟的话来？没有意识就讲不出来，一个患者如果没有戒烟的动机，怎样让他产生戒烟的动机，患者戒烟中遇到困难，怎样帮助他解决心理问题，帮助他害怕增加体重的心理问题，从医学教育方面，这是成本最低、对社会最有意义的问题。一个医疗体制用经济杠杆来驱动是很荒谬的医学模式，COURAGE的思考我们应该有些从理念到实践到策略的转移。

《国际循环》：
2003年您发起中国胆固醇教育计划，这个教育计划的核心是什么，教育的重点对象是临床医生，是否包括患者教育？

胡大一教授：
中国胆固醇计划起名就有很大争议，到现在依然，有人认为应该叫血脂干预计划，每个人可能想法不同，血脂已经讲得很全面，但现在最有证据的包括升高HDL的药物，老药如烟酸还需要进一步的证据，新药研发还有很长的路要走。在目前解决患者实际的问题很迫切，政府、医保或者患者自己把钱花在什么地方，我认为主要是改变生活方式，使用他汀降胆固醇。LDL-C首先是流行病学证据非常充分，其次是临床干预证据非常充分。
中国胆固醇教育计划是医生在每天的医疗行为实践中怎样先将有证据的药物用充分，大学的医生不但是研究者，首先是医生，是给患者看病，给患者用什么药物，干预什么目标，现在我觉得胆固醇是主要的，LDL-C最有证据，他汀是唯一有证据的药物，别的还在研发。必须教育专业医生，如果专业医生认为强化降脂无效，那社区医生更认为其没用。
中国胆固醇计划分四年。第一年教育大城市的心内科医生。第二年开始扩展到相关学科，主要是糖尿病，糖尿病患者特点主要是LDL不是很高，HDL低，甘油三酯高，大家觉得应该用贝特，烟酸中国很少用。但目前糖尿病是冠心病等危症，主要目标还是用胆固醇降低的药物。所以通过目前的沟通，至少在糖尿病主要专家范围内接触这个概念，他们还可以在自己的协会继续推广。第三年开始逐渐做公众教育，今年链接到首都社区胆固醇教育和干预计划，这是北京市科委北京市卫生局经济上非常重视的项目。
过去重视高血压，但现在由于大都市由于生活方式改变，胆固醇增加非常迅猛，尽管脑卒中还是最高的，但如果对胆固醇不重视，在未来不会很长的时间，心肌梗死会越来越严重，年轻化的趋势非常严重。所以一手抓高血压，一手抓胆固醇，还要把戒烟做好，这可能是做冠心病预防最重要的策略。
总之，胆固醇教育计划是按层面来进行的，每年也有不同的主题，第一年强调胆固醇特别是LDL-C是最主要的干预目标，第二年到第三年有两年时间强调高危患者强化降脂达标。强化降脂会带来安全性问题，所以从去年开始，到今年更强化强调他汀药物的安全性，特别是对肝脏的安全性。肝脏是他汀作用的靶器官，现在肝病的专家也完全同意他汀是对肝脏非常安全的药物。今年必须要强化安全性，如果顾虑安全性，过分强调重要药物的不良作用，最大的危害是高危患者不敢用足够的剂量，不敢达标，实际上是损害患者利益。一般患者无所谓，低危人群主要是改变生活方式，儿童更不需要吃，主要是增加运动。高危患者如果不敢吃，实际上剥夺了患者从科学成就上受益的权利。另一个要强调的是降脂治疗特别是高危患者的降脂治疗，虽然目前可以用其他药物如烟酸、贝特，但一定以他汀为基础再考虑其他的，这个是要强调的事。
另外，中国指南即将公布，过去只能宣传ATP3的基本精神，现在中国的发表，我们中国胆固醇计划作为一个平台也将积极推行中国的指南，这是本土化的一个事情。

《国际循环》：
在ACC或ESC这种大型会议，会有很多新的概念进行交流，我们媒体在这方面还需要怎样促进这些交流，有哪些不足的？

胡大一教授：
媒体要逐渐国际化，出来没有交流能力也很困难，当然能出来本身是第一步，将来更重要的是事先有计划，有中国专家的团队，有计划进行采访，有热门话题，当然今天HDL肯定是一个热门话题。
除了刚才的稳定性冠心病话题，对急性期D2B（door-to-balloon），也就是我们每人都有的徽章上面的D2B，即到达急诊室门口到救治的时间，急性心肌梗死的救治时间非常关键。患者如果没有医疗保险的保障，一周7天每天24小时的全程服务，差别很大。例如美国上班时间D2B时间短，周末节假日D2B时间明显延长。中国面临更多的问题，医保如果付不了费，是先交钱先治病？
我们的长城会发布会的主要话题也是“迎奥运、D2B”，晚期的救治有些患者是有效的，但明显有意义的、有最大的价值的是急诊救治。如果时间不能缩短，随着时间的丢失，就是心肌的丢失，生命的丢失，同样付费介入治疗价值的丢失。
还有急性心肌梗死用什么样的支架？Dr. Nissen完全同意我的想法，尽管现在没有足够的证据，但一个事情没有安全保障时不能推荐。至少研究表明心肌梗死用DES和BMS比增加后期血栓、再梗死、死亡风险，应该避免使用DES，这是本次会议的亮点，一个共同的声音。
要办好一个医学媒体也要有道德标准，虽然很清楚日常运转是靠药厂来支持的，专家也一样。赵水平教授讲的我同意，每个专家都有一个不同程度的烙印，象毛泽东讲的阶级烙印，专家或媒体，最终能成功重要的是保持科学公正，敢直面很多关键的事情。专业报纸讲真话是关键问题，这也是一个很大的挑战。
对于我来说也是，我确实把技术在中国做了一个很大的推广，培养了很多学生。但我也有一个非常不愉快的心情，如果技术普及了，不能按科学规范操作就不行。医学不是一般的科学，面对的是生命，如果过分的相信直观的现象，比如多年阻塞的血管开通了，患者也会被误导说很好。其实最关键的是让患者生命延长，质量提高，使患者利益最大化。我们需要重新思考很多事情，任何进步的事情都要反思，人也不可能每一步都走对，人生历程有很多挫折，要反思。
另一个报道肾素受体抑制剂，这是惟一的在高血压治疗中的亚阳性试验。另外很有意思的是改善高血压舒张功能不全伴左心室肥厚患者，阻断RAS系统的ARB与一般降压药相比没有新的改善。这还是说降压是硬道理，降压以外作用虽然是很重要的领域，但至少早期很快控制血压达标很重要，老年高血压很小程度的降压都可能显示预后很重要的变化，不要小看3~5 mm Hg的下降，很轻微下降能够带来更好的控制和预后的变化。

《国际循环》：
ACC还有哪些需要向国内专家介绍的内容？

胡大一教授：
ACC每年都有Science Training，即科学教育，美国会议不仅单纯谈科学问题，更重要的是后继有人的连续性。学会或老一代领导者也好会讨论怎样引导中青年人在年轻时设计专业道路，这是综合素质的引导和帮助年轻人成长，这方面我们相对来说比较薄弱。
另外选这个地方开会，大家都觉得很不方便，这是一个很富有挑战性的事情。在任主席选择在新奥尔良开会，这是一个几乎不能复苏的城市，是支持这个城市的复苏，这是一个公益心的问题。他们还有专门的会议讨论关于巨大自然灾害和突发事件时医学的应对措施，回顾911、飓风之后医学救治体系的研究。中国马上要办奥运会也会有很多应急事情，如果没有应急措施就不行，我们也要吸取这方面的经验。

《国际循环》：谢谢胡老师！