张澍  中国医学科学院阜外心血管病医院

　　看现状、析问题：稳步发展与挑战并存

　　★起搏器植入现状与问题

　　起搏器植入已成为一种非常成熟且易于掌握的心动过缓介入治疗方法，可显著改善患者生存率。近年来，中国起搏器植入总量呈逐年增加的良好趋势，且双腔起搏器植入比例有所增加，但与国外相比以及国内各地区间还存在很大差距。2013年我国起搏器植入量总量达51 752例，与2012年相比增加了4.5%；双腔起搏器植入比例增至65%。就起搏器植入适应证而言，去年的数据显示，主要还是以病态窦房结综合征为主，其次是房室传导阻滞，与往年相比无太大变化，提示我国疾病谱相对较稳定。从起搏器植入地区分布来看，东部沿海及北上广地区开展得较好；从起搏器百万人口植入量来看，北京、上海最高，但鉴于北京地区接诊很多来自全国各地的患者，综合分析后可能以浙江省最高。

　　中国起搏器植入仍面临巨大挑战，尚难以满足广大患者需求，有很大发展与提高空间。据估计，中国每年约有50万例患者需要植入起搏器，而去年即使加上部队系统及可能未及时上报的，中国起搏器植入量最多也只有6万余例。对开展起搏器治疗的各医疗结构年植入情况分析显示，全国大部分医院年植入例数在500例以下，尚未达到国际大中型医疗机构标准。

　　★埋藏式心脏转复除颤器（ICD）现状与问题

　　2002年，中国制订了ICD指南以规范ICD临床应用。近年来，中国ICD植入量逐年增加，2013年植入例数达1789例，比2012年增长15.2%。但鉴于中国ICD植入底数较差，植入绝对量还不是非常理想，需进一步得到更快发展。但可喜的是，目前中国ICD植入的单双腔比例较合理；就ICD植入适应证而言，一级预防比例不断增加，目前已近50%；ICD植入后并发症及死亡发生率也较低。目前，虽然全国ICD植入机构有所增加，但各机构年植入量相对较低，超过100例的医院仅有阜外医院一家。

　　★心脏再同步治疗（CRT）现状与问题

　　我国于2006年制订了CRT指南，并于2010及2013年对其进行了修订与更新，使广大医生对CRT治疗的认识不断加深。近年来，我国CRT植入量稳步上升，去年首次出现下降。2013年我国CRT植入2087例，比2012年下降5.6%，这可能与对2013年指南推荐的解读存在一定偏误有关。就CRT植入适应证而言，目前我国CRT在缺血性心脏病中的应用比例还非常低。另外，能开展CRT治疗的医院年CRT实施情况并不乐观，即使开展较好的医院也未能达到100例。对ICD及CRT植入量综合分析发现，全国大部分医院开展总量均不足100例，仅阜外医院与安徽省立医院超过100例。可喜的是，我国CRT植入后并发症及死亡发生率较低。

　　寻出路、求发展：新设备、新技术带来新希望

　　近年来，植入型电子设备的远程监测、无导线起搏器、皮下除颤器（S-ICD）、转子消融/冷冻球囊消融/左心耳封堵等心房颤动治疗新技术、左室四极起搏导线的CRT新技术、迷走神经刺激装置及肾动脉消融治疗等新设备与新技术的发展，为心律失常介入治疗发展带来新的活力和希望。

　　远程监测有助于减轻随访负担、优化患者管理，为患者提供更全面保障，便于植入器械异常及心律失常事件的早期发现与及时处理。但要想真正实现临床推广与应用，尚需完善相应法律法规、提高患者及医生的正确认知。

　　无导线起搏器已有相关产品问世，阜外医院于2013年4月开展了相关动物实验，明年预计将在国内2~3个中心开展上市前临床研究。

　　S-ICD已于2012年4月获美国FDA批准，安全性和有效性得到多项临床试验证实。该设备仅需埋置在皮下，不接触心脏与血管，是对传统ICD的有益补充，能显著减少并发症，不受ATP功能限制，应用更广泛。若适应证和适用人群等问题得到充分探讨，S-ICD将具有较好的应用前景。

　　左室四极起搏导线具有导线纤细等特点，有助于减少传统左室起搏导线并发症、提高CRT疗效、降低CRT无反应率。有效性还需得到未来大规模临床研究证实。

　　小结

　　回顾2013年中国心律失常介入报告数据，我国心律失常介入治疗数量呈稳定增长趋势，并日趋规范，保证了医疗安全。但与国际先进地区仍有很大差距，无法满足我国患者需求，并受到地区经济发展、医疗机构资质等多方面限制。总体来说，中国心律失常介入治疗仍有很大的上升与发展空间。