目前，国内外心力衰竭（心衰）最新指南均推荐早期多通路联合治疗的新理念。新型药物如可溶性鸟苷酸环化酶（sGC）刺激剂的上市，助力新理念真正落地于实践。维立西呱（唯可同®）是治疗慢性心衰的首个口服sGC刺激剂，已于2022年底在我国上市进入临床应用。为帮助广大心血管医生更好地运用这个新利器来治疗心衰患者，北京心脏学会与全国心血管疾病管理能力评估与提升工程（CDQI）共同举办的“同道心衰”心衰学术交流及病例研讨会于2023年6月7日以线上形式举办，通过分享与点评病例来探讨维立西呱在临床实践中的优化应用。研讨会由南方医科大学南方医院许顶立教授和山东大学齐鲁医院季晓平教授联袂主持，国内众多心血管专家分享案例并予以精彩点评。本刊撷取部分内容，与读者共享。

     

从最后的救命稻草开始的故事——第一例到第N例

司道远 教授

吉林大学中日联谊医院

吉林大学中日联谊医院司道远教授分享了在真实世界中应用维立西呱的临床体会。截至2023年4月，该中心共有105例住院或非住院患者应用维立西呱治疗，其中71.6%为缺血性心肌病，总体疗效和安全性良好。

病例分享

患者男性，73岁，因“胸闷气短3个月，加重2天”急诊入院。患者3个月前曾发生急性心肌梗死，行经皮冠状动脉介入治疗（PCI）后症状好转，规范口服药物治疗（氯吡格雷+阿托伐他汀+美托洛尔+螺内酯+沙库巴曲缬沙坦）。2天前胸闷症状加重，伴夜间不能平卧，伴恶心、呕吐。入院检查：脉搏100次/分，血压93/62 mmHg；N末端脑钠肽前体（NT-proBNP）22 300 pg/ml；心脏彩超：左房内径（LA）51 mm，左室舒张末期内径（LVD）67 mm，射血分数（EF）25%；肌酐110 μmol/L，估算肾小球滤过率（eGFR）48 ml/min/1.73m2，血红蛋白（Hb）112 g/L，血小板110×109/L；胸部CT示双侧胸腔积液。入院诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病（缺血性心肌病型，NYHA心功能Ⅳ级）。

治疗经过：患者为重度心衰，伴低血压、轻度贫血、血小板偏低、中度肾功能不全，且已接受指南指导的药物方案（GDMT），考虑进一步优化治疗。住院期间静脉用药包括速尿静推、新活素持续泵住、氨茶碱静推、抗生素静点，口服药物在GDMT（阿司匹林、氯吡格雷、阿托伐他汀、地高辛）基础上加用维立西呱。治疗2个月后，患者症状、体征有所改善，NT-proBNP自22 300 pg/ml明显下降（图1），EF值、血压和心率均有所改善（表1）；且肾功能改善，eGFR 80 ml/min/1.73m2，肌酐66 μmol/L，血钾水平无明显变化。

病例点评

蒋廷波 教授

苏州大学附属第一医院

这是一例严重的心衰患者，且血压较低，这种情况下治疗通常比较困难，而维立西呱对血压影响小，是个很好的选择。患者在入院后接受了合理的静脉和口服药物治疗，其中在GDMT基础上加用维立西呱，治疗后病情得到了明显改善。此外，建议这类患者还可加用钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i），并在可耐受的情况下针对心功能降低的病因（闭塞的前降支）进行相应处理。

1+1>2的心衰治疗方案思考

汤祥林 教授

复旦大学附属中山医院

复旦大学附属中山医院汤祥林教授分享了在门诊和住院情况下心衰患者应用维立西呱的两个病例。

病例1：门诊心衰加重

患者男性，62岁，因扩张性心肌病2年间心功能持续下降，之前未接受药物治疗，目前症状恶化，反复夜间气促致醒而门诊随访。检查：NT-proBNP 6776 pg/ml；心脏彩超：LA 45 mm，LVD 63 mm，EF 34%，肺动脉收缩压67 mmHg。诊断：心功能不全（NYHA心功能Ⅱ~Ⅲ级），心律失常，扩张性心肌病。

治疗经过：患者症状及指标均出现恶化，亟需药物手段干预。初始方案为维立西呱2.5 mg+强心胶囊+伊伐布雷定+血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）+螺内酯，半个月后调整为维立西呱2.5 mg+美托洛尔+托拉塞米+ARNI+螺内酯+达格列净，1个月后维立西呱剂量调整为5 mg qd，再1个月后应用至足量10 mg qd。3个月后随访检查示，EF提升至50%，NT-proBNP降至165 pg/ml，心功能全面改善（表2）。

病例2：心衰反复住院

患者男性，80岁，胸闷、胸痛13年，加重3年余。12年前因冠状动脉粥样硬化性心脏病行PCI术，1年前行植入式心脏复律除颤器（ICD）植入，半年前因心衰加重入院，有高血压史、肾肿瘤切除术史。检查：NT-proBNP 10 652 pg/ml；EF 30%；肌酐157 μmol/L，eGFR 35 ml/min/1.73m2。诊断：心功能不全（NYHA心功能Ⅲ级），冠状动脉粥样硬化性心脏病，高血压3级（极高危），Ⅱ度二型房室传导阻滞。

治疗经过：患者已接受GDMT治疗，此次因胸闷症状加重入院，优化治疗方案，入院即可启动维立西呱2.5 mg qd治疗，2~5天后NT-proBNP即持续下降。出院时，维立西呱剂量提升至5 mg qd，门诊随访。

病例点评

孔洪 教授

四川省人民医院

病例1是一例门诊心衰加重的心衰患者，2年间患者心功能持续恶化，来院就诊时EF下降至34%，通过药物及时干预，足量应用，3个月观察到心功能全面改善，EF由34%提升至50%，多种药物也可以加至最大剂量且耐受，维立西呱的早期联合使用可帮助患者心脏功能的全面获益。

病例2为一例反复住院的心衰患者，入院即刻使用维立西呱治疗后，不仅观察到指标的下降，更未见明显不良反应的发生，肾功能甚至得到了改善，因此出院时剂量加至5 mg qd，让患者从维立西呱治疗中获益更早、更多。

从一例心衰患者治疗看维立西呱启用时机

韩敏 教授

武汉亚洲心脏病医院

武汉亚洲心脏病医院韩敏教授分享了关于维立西呱启用时机的临床案例。

病例分享

患者男性，49岁，3年前第一次心衰住院，有乏力、纳差、气喘症状，夜间不能平卧，当时检查NT-proBNP 348 pg/ml，左心及右房扩大（LA 43 mm，LV 75 mm，RA 46 mm，RV 41 mm），EF 39%，初步诊断为扩张性心肌病、心脏扩大、心功能不全（NYHA心功能Ⅱ级）。经治疗好转后出院，一直应用GDMT治疗，且药物已调整至最大耐受剂量，定期随访显示指标和症状控制较好，NT-proBNP 48 pg/ml，EF 45%。半年前随访时发现指标有恶化趋势，NT-proBNP 91 pg/ml，EF 46%。遂加用维立西呱2.5 mg qd，2周后调整为5 mg qd，再治疗1个月后进一步调整为10 mg qd。经过治疗，患者指标好转，NT-proBNP降至44 pg/ml，EF升至52%。

病例点评

刘迎午 教授

天津市第三中心医院

本例患者是一例扩张性心肌病患者，相对年轻，应积极寻找病因并进行干预。患者出现心衰症状的时间较长，在GDMT药物滴定至靶剂量后，临床症状得到了控制，但仍未完全逆转心室重构，且指标又出现了一些波动。这时，在GDMT基础上早期联合全新机制的维立西呱治疗，不仅是为了改善症状和体征，更是为了左室重构能够更早、更好地得到逆转，并进一步降低患者死亡和再住院风险，具体效果需今后继续观察随访。目前，心衰治疗新理念强调早期多通路联合治疗，不同机制药物早期联合使用有助于进一步改善预后。VICTORIA研究亚组分析提示，心衰治疗越早干预，获益越大。因此，对于合适的患者，建议临床应尽早启用维立西呱。