编者按
　　周围动脉硬化性疾病（peripheral arteriosclerotic disease，PAD）被列为冠心病的等危症，其发生、发展及病变涉及多学科多领域，成为近年来医学研究的热点之一。2015年，多项大规模临床研究证实了药物洗脱支架（drug-eluting stents，DES）置入显著改善PAD下肢动脉病变尤其是股浅动脉（superficial femoral artery，SFA）病变患者预后，相对于其他治疗手段具有明显优势。DES已成为PAD患者SFA病变首选一线治疗手段，其一枝独秀的局面是否仍将持续下去？
　　正方观点：未来PAD管理，DES仍将位高权重

　　印度新德里伊思考特心脏研究所  Narendra Nath

         2015年，多项大规模临床研究证实了DES显著改善PAD下肢动脉病变尤其是SFA病变患者预后，相对于其他治疗手段具有明显优势。未来在SFA动脉硬化性病变的的治疗中，DES仍将位高权重。
　　SFA的解剖特点
　　SFA及其与之毗连的腘动脉构成的股腘（FP）段，处于人体内最恶劣的血管环境之中。这段动脉非常长，暴露于外部压力之中，且每当腿部弯曲时就会发生明显的构象变化。因其位于膝关节后，所以在膝关节屈曲时不会受到纵向压力的影响。
　　磁共振血管造影研究显示，仰卧位及枕后位时SFA可缩短13%。当膝关节与髋关节同时屈曲时，SFA会发生60°扭转。鉴于FP段在解剖及动态变化方面存在上述挑战，其动脉粥样硬化的治疗策略会明显受限也就不足为奇。
　　除了血管成形术尽管与外科手术相比，经皮腔内血管成形术（percutaneous transluminal angioplasty， PTA）在经济及患者安全方面的优势显著，但却也有自己的局限性。限流解剖及血管回缩可能会导致PTA失败。而且PTA成功后最初还存在再狭窄或闭塞风险。PTA术后再狭窄或再闭塞的发生风险主要取决于几个变量。大量文献表明，伴有糖尿病、胫骨径流不长或严重肢体缺血的患者中，PTA的长期畅通情况会更差；且病变越长，畅通率越低。若治疗后残余狭窄≥30%则通常预示着结局会更差。受病变复杂性、患者合并症及畅通定义等方面变异性的影响，PTA后再狭窄发生率存在非常大的差别。
　　目前，PTA的公认目标是VIVA医师组提出的1年一期通畅（PP）率为33%。此外，PTA的急性及长期局限性在于其不被视为是FP闭塞性疾病的默认治疗策略。PTA的上述局限性不断刺激人们开发了应用选择更广泛的补充或替代血管内治疗。机械斑块去除术（旋磨术）、激光/切割/scoring球囊、药物洗脱球囊（DEB）、裸金属支架（BMS）、PTEE覆膜支架及DES均是最常用的治疗选择之一。
　　旋磨术
　　在经皮介入治疗尚处于发展成长阶段时，Dotter将他的扩张技术形象的比喻为如同在雪地上按下脚印，从而使动脉斑块被压缩以达到治疗效果。PTA后残余狭窄及血管夹层非常常见。斑块旋磨术通过物理方法去除动脉粥样硬化，具有直接解决单纯扩张术不足之处的潜力。尽管这样会增加成本，但支持其能改善患者结局的数据还尚为缺乏。例如，Marmagkiolis研究入选6024例FP疾病患者，开展了为期12个月的研究，对7种不同血管内治疗装置进行了比较。结果发现，与定向斑块旋磨术相比，仅冰冻球囊血管成形术及激光球囊血管成形术的结局更差。鉴于目前医疗成本效益备受重视，我们很难支持采用无优化结局证据且成本较高的治疗策略。综上所述，从复杂性、成本、并发症及缺乏试验数据等方面综合考虑，旋磨术仍无法成为FP的默认干预策略。
　　裸金属支架的不足之处
　　尽管镍钛合金支架能够解决PTA的最引人关注的不足之处，但其本身有新的不足之处。在镍钛合金支架上市应用后不久就有支架断裂的报道出现，但随着时间的推移支架断裂发生率有所降低。由相同合金构成的不同支架失败率存在较大的差异。
　　人们预测，支架越长（每支血管所需支架数越少）及采用不同制造工艺的支架会降低失败率。事实也确实如此，有关Zilver紫杉醇支架的随机对照试验显示，其12个月时失败率仅有0.9%。评估EverFlex支架治疗症状性FP动脉粥样硬化安全性及有效性的研究（Durability II）入选287例病变长达18 cm的患者，采用长达20 cm的支架进行治疗，术后3年放射学所示断裂发生率仅为0.9%。鉴于过去十年间支架制造方面得以改善，支架断裂已经不是大问题。因此，总的来说，与PTA相比，BMS具有明显优势，但并不能完全解决再狭窄问题。所以，人们仍在不断探索更好的治疗策略。
　　聚四氟乙烯（PTEE）覆膜支架
　　BMS几乎存在所有经皮血管介入治疗的常见问题，如发生内膜增生及随后再狭窄等问题。PTEE覆膜支架在血管壁及管腔支架设置了物理屏障，有助于抑制阻塞性血管内组织生长，从而有助于解决上述问题。VIBRANT随机对照试验对上述物理屏障可增加PP之假设。研究入选伴有复杂FP疾病的患者，将其随机分为两组，分别接受BMS或PTEE覆膜支架治疗。结果发现，BMS组与PTEE覆膜支架组的3年PP率并无差异（25.9% vs. 24.2%，P=0.392）。
　　另一项随机对照试验入选141例患者，将其分为BMS组及在近端及远端结合了肝素的PTEE覆膜支架组，对其进行比较分析。意向性治疗分析显示，两组患者的PP率并无差异，PTEE覆膜支架是目前被大量用于FP段动脉治疗的市售支架中价格最贵的。在置入支架前，血管必须得以完全扩张以避免不完全膨胀。支架明显过大会增加治疗失败的可能性，这主要是因为PTEE会发生内折或打褶。因此，PTEE覆膜支架物理阻断内膜增生的理念非常具有吸引力，但并不能作为FP的默认治疗。
　　在上述旨在改善前述PTA不足之处的很多策略中，只有BMS得到了随机试验的验证，且成本可以接受，并具备易用性。加入紫杉醇（PTX）涂层可进一步改善，因此，DES是目前大多数FP疾病的最佳治疗策略。与随机对照试验一样，有一项单组研究入选787例伴有900处FP病变的患者，这些患者的病变长度不限，平均长度为99.5 mm，最大程度400 mm。其结果显示，Zilver PTX支架可使再狭窄及TIR风险分别降低32%~59%和67%~81%。
　　此外，登记注册研究中采用多支架治疗长病变时，1年支架断裂率仅为1.5%。与随机试验定义相同的1年无事件生存率为89%。踝臂指数、步行速度、步行距离（MWD）均显著改善（P<0.001）。单组研究有助于确定DES是解决FP介入治疗最佳挑战性的问题支架内再狭窄（ISR）的默认策略。该注册研究是目前为止有关ISR治疗的最大规模的前瞻性评估研究，共计入选108例患者涉及119处病变。病变平均长度为133 mm，长度超过150 mm者占33.6%，完全闭塞者占31.1%，伴有严重支架断裂者占8.4%。1年一期通畅率为78.8%，1年及2年时的无TIR发生率分别为81%和60.8%。这些是目前FP ISR现有治疗中所获得的最佳数据。
　　药物洗脱球囊（DEB）
　　第二个最佳治疗策略是DEB。DEB之所以未能成为排名第一的最佳策略主要包括几个方面的原因。如上所述，与PTA相比，置入BMS更好。这主要与FP段病变通常多为弥漫性、长病变、仅采用球囊进行治疗容易发生回缩、残余狭窄及管腔血流受限有关。不论应用带有涂层的球囊还是应用无涂层球囊，PTA均无法解决上述问题。目前有关DEB的最佳数据在研究设计及随访时间方面都远远比不上有关DES的数据。这并不是说DEB的试验不好，只是说评价DES的研究更好。随机化数据较为有限。有研究曾对DEB与PTA进行了标准化的评估与比较。
　　几乎没有一个具有挑战性的比较。PTA存在急性肝衰竭、长期再狭窄及TIR发生率较高等问题。有关DEB治疗随访时间最长的研究为THUNDER研究，其将受试者随机分为DEB组与PTA组。结果发现，与PTA组相比，DEB组患者5年TIR发生率更低（21% vs. 56%，P=0.0005）。不过研究初始方案中并未设定进行为期5年的随访，且随访较为粗略。第5年时，仅31例患者接受了血管成像检查，但未进行一些重要的实验室评估；另有15例患者接受的是电话随访。虽然具有一定的意义，但这些试验并不能为DEB与BMS、DEB与DES之间提供更多更相关的比较，因为其术后一年的随访频率非常低。
　　如上所述，DES治疗FP ISR可获得良好的结果。从这一点来说，我们难以评估DEB在FP疾病治疗中的地位或作用，因为系列评估应用的研究规模较小、所得到的1年通畅率存在较大差异（38%~92%），且有时是通过置入辅助支架来实现。对DEB与PTA进行对比分析的随机对照试验目前已经开始，进入患者入选登记阶段。鉴于PTA治疗FP疾病的结果较差，即使研究取得阳性结果，也没有太大的意义。
　　总结
　　总之，对于大多数需要接受SFA干预的患者，DES治疗要优于其他治疗策略。保守治疗对患者治疗依从性的要求较高，且获益有限；外科手术的发病率、死亡率及成本较高，常令人望而却步。PTA可作为一种治疗参考标准，其他价值并不大。很多成本较高的血管内治疗策略尚缺乏令人信服的数据支持。对单病变而言，DEB是非常有吸引力的治疗选择，但缺乏长期结局的相关结果。DES虽并不完美，但确实是目前为止最佳的治疗策略。
　　反方观点：DES并非下肢动脉血运重建的金标准

        美国俄克拉荷马大学健康科学中心  John Blebea

        过去PAD下肢动脉病变的治疗方案既包括简单的药物治疗、运动疗法，又包括复杂的血运重建策略。其中，血运重建包括外科搭桥及血管内治疗。除少数特殊情况外，一般情况下，腹股沟股腘处的动脉闭塞性疾病均应首选血管内治疗。截止到目前为止，尚无一个即使不适用于所有但却能适用于大多数有症状的下肢疾病患者的明确血管内治疗方案金标准。多项持续时间不同（从12个月到60个月不等）的临床试验之数据业已显示，随着时间推移所有血管内设备的一期通畅率均会一致呈现稳步下降。人们一直对哪种治疗方案是下肢动脉疾病的默认疗法极其感兴趣。
　　迄今为止，仅有极少信息提示，支架置入尤其是药物洗脱支架（DES）应作为主要疗法。有一个重要的关键点就是，目前所得出的任何结论或任何论断都仅仅是推测性的，大多数的临床试验都无法做直接比较。
　　背景
　　另一个非常关键的问题是，哪些情况下以及何时容易出现失败、病变是简单的再狭窄还是闭塞、失败时如何进行最佳处理，尤其是当已经在血管内植入假体时。轻中度间歇性跛行（MIMICS）临床试验显示，髂/股腘段血运重建的结局更好，能改善绝对步行距离、缺血性跛行距离及踝肱指数达1年及2年之久。这无疑解决了血运重建最早期所存在的一个问题。有趣的是，该试验并未对血运重建做进一步细分，看其采用的是血管成形术还是支架置入术。只是发现，与药物治疗及运动相比，血运重建更好。
　　支架置入术的相关数据
　　Vienna Absolute试验是首项对支架置入术及血管成形术对比分析的随机试验。该研究的重要意义在于其是首项对支架置入术与单纯血管成形术进行对比分析的大规模随机试验。结果发现，支架置入术组的患者术后12个月及24个月时的一期通畅率可分别达63%和54%。与单纯经皮腔内血管成形术（PTA）相比，术后2年时，支架置入术在保持通畅率方面仍能为患者带来获益，但改善临床症状方面的获益则消失。
　　Leave-nothing-behin策略
　　Leave-nothing-behin策略的潜在益处是其有助于在支架的再狭窄数据及失败率相同的情况下实现类似的通畅率。但是，因其未应用假体，故不存在再治疗方面的障碍，再治疗时也不存在选择方法受限问题。近期来自DEFInITIVE Ar研究的数据表明，药物涂层球囊（DCB）与旋切术联用的1年结局可能达到与采用DES的最强随机试验相似的结果。此外，该研究24个月的结果还将评估上述联合治疗方案是否存在晚期追赶及失败现象。该试验已经发布，其主要科学数据也已经被以同行评议的形式发布。
　　DES所面临的难题
　　如何分析来自ZilverPTX的有关DES疗效的数据？该试验是一项对DES与最佳PTA进行对比分析的单中心随机试验。研究将接受了次优PTA治疗的患者进行二次随机化，将其随机分为DES组与BMS Zilve支架组。研究的主要终点是通畅率即PSVr≤2.0。结果发现，术后12个月时，一期通畅率为84%。术后14个月时，通畅率为76%。除了第一年外，后续几年内DES仍具有通畅率方面的获益。术后5年时一期通畅率为64%。与PTA组相比，DES组的上述获益在整个研究报告期间持续存在，且不断增加。这提示与PTA或BMS相比，DES通畅率的下降更慢。这是科学研究领域有关DES更具获益的最佳及最强证据。
　　该研究存在哪些问题？
　　我们已拥有其他设备所不具备的长达5年的数据。首先，该试验中的病变长度仅为5.3 cm，非常短，无法代表真实世界中的应用经验。另一个非常关键的问题是，目前有关DES的数据非常缺乏。原始报告的数据是12个月时的硬终点，其术后14个月时的整个队列的一期通畅率通过Kaplan-Meier生存曲线计算为76%。通畅率是我们关注、讨论和比较所选用的所有方法及设备时需关注的一个问题。但是，问题是其临界点是多少。所有受试组中术后1年的设备平均失败率为20%~25%，术后2~3年时失败率会更高。以Zilver支架为例，其术后60个月时的失败率高达35%。
　　结论
　　非常关键和明确的是，尽管上述临床试验存在异质性，但每项研究都促使我们在探索什么才是下肢动脉闭塞性疾病患者最佳治疗方法的科学征程中不断向前迈进。不幸的是，上述试验中仅有少数试验旨在探讨或仅探讨了设备的适应证。大多数上述试验中病变长度都非常短，无法代表真实世界中我们每天所治疗的患者。此外，研究采用的是术后12个月的评估结果，而非整个队列术后14个月时的结果。
　　总之，所有相关试验均未证实任何一种设备可作为下肢动脉闭塞性疾病患者治疗的金标准或默认方法。了解上述试验的局限性，我们就可以推断出，无论如何我们前期需有一种假体尤其是DES平台能在12个月及24个月时与其他任何一种设备相比具有更好的结局。此外，有关非DES平台的数据其与DES效果同样好，且在无药物涂层的情况下能实现持续时间相当。leave-nothing-behind策略的效果非常好。实际上，其术后12个月及24个月结局可达到与非DES及DES支架相关试验相类似的水平。因此，从现有科学数据来看，“应采用DES作为下肢动脉闭塞性疾病患者默认治疗”的想法是不准确且没有道理的。
　　“首选单纯DCB治疗或是若病变较长在辅助DCB的基础上联合应用定向旋切术”可能是改善患者整体结局且不增加起始需要假体治疗的最好方法。很可能是最重要的一个问题是，在了解上述设备的失败原因后，我们就会知道目前所有建议都是非常简单的，不仅仅是推测或是两种截然不同方法的对比。了解再狭窄的模式对了解哪些设备对患者（尤其是伴有钙化、闭塞等特殊病变的患者）最佳或哪些设备对局灶性或弥漫性病变患者无效非常重要。我们涉及的问题在于，缺乏不同设备之间的对比试验。目前，有关下肢动脉闭塞病变治疗的数据缺失非常触目惊心。在缺乏这些关键及重要信息的情况下，讨论哪种设备或特定模式更好似乎不太现实。