中国医学科学院 中国协和医科大学 阜外心血管病医院心内科 蒋雄京

动脉粥样硬化性肾血管病（atherosclerostic renovascu1ar disease，简称ARVD）主要指狭窄性病变，是引起老年人高血压和/或肾功能不全的重要原因之一。目前国内外的资料均表明，动脉粥样硬化为肾动脉狭窄的首位原因。ARVD往往呈进行性加重，可能进展为缺血性肾病，部分患者因此进入终末期肾病。有研究表明冠心病患者如合并严重肾动脉狭窄，则无论患者是否行冠脉介入或搭桥，其生存率较未合并严重肾动脉狭窄的患者显著降低，提示ARVD是心血管全因死亡的独立预测因子。ARVD的存在可能是全身动脉粥样硬化严重程度的重要标志，但与心血管死亡之间的因果关系目前尚不清楚。由于ARVD有可能影响心血管预后，因此适当的治疗具有十分重要的意义。下面就这一焦点问题予以阐述。

一. 药物保守治疗

有关ARVD的药物保守治疗，尤其是伴有肾功能不全者，目前尚无公认的“最佳治疗”，其中关键的措施为药物降压，因为ARVD主要是通过高血压引发心血管并发症。对于ARVD患者还要处理其它危险因素，包括降血脂、戒烟、控制糖尿病、抗血小板治疗等。ARVD所致的肾血管性高血压一般降压药物疗效不明显，但血管紧张素转换酶抑制剂或紧张素II受体拮抗剂是一柄双刃剑，一方面可特异性作用于肾素血管紧张素系统，控制肾血管性高血压十分有效，另一方面即阻断了出球小动脉的收缩，导致患肾肾小球滤过压下降，肾功能损害，对于双侧或单功能肾肾动脉狭窄患者，可能诱发急性肾功能不全。尽管有这方面的忧虑，已有一些研究提示该类药物有可能延缓肾功能不全的进展，建议可谨慎使用。对于对侧肾功能正常的一侧肾动脉狭窄患者，因有健肾代偿，可考虑应用该类药物。降压维持治疗阶段要定期测量肾体积及分肾功能，如患肾出现萎缩趋势或肾功能明显下降，则有血运重建指征。

对于禁用血管紧张素转换酶抑制剂或紧张素II受体拮抗剂的患者，钙通道阻滞为较安全有效的降压药物， 其它药物如b受体阻滞剂、a受体阻滞剂、非特异性血管扩张剂及中枢性降压药也可考虑适当合用。需要注意的是，无论用何种降压药，如降压过度，均有可能导致患肾功能的严重损害，尤其是ARVD患者有可能发生患肾梗塞。因此，药物降压时宜保持血压在适当水平，以保证一定的患肾血流灌注，切忌一味追求血压正常。有回顾性研究提示，通过药物保守治疗，对于一侧ARVD患者可达到长期有效地控制血压和保护肾功能，但对于双侧或单功能肾肾动脉狭窄患者疗效很差。

二.肾动脉血运重建

肾动脉血运重建理论上是治疗ARVD的根本方法，近十年来由于经皮介入治疗技术的巨大进展，ARVD患者经皮介入重建肾动脉血运的技术成功率极高，接受经皮介入治疗的数量迅速增加，已基本取代了外科治疗。但对于ARVD患者，经皮介入或药物保守治疗对ARVD患者预后影响有无显著差别尚无定论。

1. 经皮介入血运重建对肾功能的影响

作出肾动脉狭窄血运重建的决定基于这样的假设：肾动脉狭窄导致了患肾缺血、肾功能不全，纠正肾动脉狭窄可稳定或改善肾功能。有关经皮介入血运重建对肾功能的影响，来自随机临床研究的结果，至今只有3个小样本，汇总分析表明， PTA与药物保守治疗在改善肾功能方面无明显差异。与PTA比较，采用支架重建血运的技术成功率明显提高而再狭窄率降低， 但临床结果， 尤其是对肾功能的影响也不肯定。肾动脉支架后肾功能转归的回顾性汇总分析表明，患者中约1/3改善，1/3稳定，1/3恶化，提示总体上肾功能并无明显获益。这是因为ARVD患者有多种原因可引起肾功能损害加重，如：长期高血压导致的肾小动脉硬化及肾小球硬化、患肾低灌注、胆固醇栓塞、合并的肾实质疾病（如糖尿病肾病）、造影剂肾毒性等。因此，期望通过肾动脉血运重建来彻底改善肾功能不符合实际情况。基于目前获得的临床研究结果， 关于缺血性肾病患者是否应该进行血运重建及何时应该进行血运重建的问题仍有争议。

那么在肾动脉血运重建成功的患者中有无肾功能获益的亚组呢？已有一些大样本前瞻性研究结果提示：严重肾动脉狭窄（直径狭窄>70%），尤其双侧或单功能肾的肾动脉严重狭窄所致的缺血性肾病患者，如果肾功能进行性恶化，则经皮介入肾动脉血运重建可能获益最大；而肾功能稳定患者血运重建的疗效不确定。因为除了导管介入的一般风险外，肾动脉介入本身有具有一定的肾脏损害危险，有部分患者的肾功能在经皮介入血运重建后立刻恶化。 经皮介入肾功能恶化的主要原因是造影剂肾毒性、操作过程中发生胆固醇栓塞及血容量不足等因素，这些潜在的并发症，尤其对于已存在肾功能不全的患者明显有害，克服这些不利因素可进一步提高经皮介入的疗效。

2.肾动脉血运重建对血压的影响

由于经皮介入治疗技术的提高，对控制严重高血压作为ARVD介入的指征目前多无异议。对3个小样本随机临床研究汇总分析表明， PTA与降压药物保守治疗在控制血压方面有利于前者，但优势不够明显。多数回顾性文献结果表明，PTA后血压易于控制， 所需降压药明显减少。肾动脉支架术与PTA比较重建血运的技术成功率明显提高而再狭窄率降低， 临床结果有进一步提高，但高血压治愈率一般不到20%。这是因为多数ARVD患者的高血压不完全由肾血管性高血压所致，这些患者往往长期有原发性高血压合并动脉粥样硬化， 随后逐步发展为肾动脉狭窄，因此肾动脉血运重建治愈高血压少见，主要疗效为高血压减轻或易于控制，部分患者甚至无效，这可能是非关键性肾动脉狭窄，或长期高血压已经导致了双侧肾实质损害。

三. 动脉粥样硬化性肾血管病患者治疗方法的选择

ARVD患者的治疗评估必须基于临床情况进行个体化分析，要根据患者的年龄、伴随的临床疾病、肾功能、患肾体积、血压水平、对降压药的反应及肾动脉狭窄纠正后对血压与肾功能可能的影响这些因素进行综合考虑。治疗的主要目标是：1.保护肾功能；2.控制血压；3.预防心血管并发症。肾动脉血运重建的指征仍有争论。一般认为，如果患者系一侧肾动脉狭窄，肾功能正常，且双肾血流量对称，降压药效果好，可以密切随访而不进行有创介入；如果患侧血流量明显减少或双侧肾动脉狭窄，肾功能正常或轻度受损，建议肾动脉血运重建；如果患者已发生肾功能不全，且进行性恶化，需考虑积极进行血运重建。但是决定是否需要进行血运重建还要依据是否存在其它严重的肾脏或肾外疾病，如存在糖尿病肾病、严重蛋白尿、患肾皮质血流差伴明显萎缩，则肾功能逆转可能性很少；单侧肾动脉狭窄伴严重肾功能不全提示存在肾实质疾病，行血运重建也不合理。

在作肾动脉血运重建之前，最重要的步骤是评估肾动脉狭窄与临床症状之间是否存在因果关系。首先要确定是否存在显著的解剖狭窄，目前尚无统一意见肾动脉狭窄到何种程度进行血运重建是合理的，一般认为如果直径狭窄大于70%，跨狭窄收缩压差>30mmHg，或狭窄远端与主动脉的平均压比值<0.9，系严重狭窄；如果直径狭窄50%-70%，即所谓的临界狭窄，建议作进一步的功能评估，例如测量跨狭窄的压差、患肾血流储备分数、分肾GFR等。总之要有功能意义的狭窄才适合作血运重建。

目前已基本认可的肾动脉血运重建临床标准包括：①高血压－急进型高血压、顽固性高血压、恶性高血压、高血压伴一侧肾萎缩、不能耐受降压药物；②挽救肾功能－肾功能不全无法用其它原因解释；使用降压药，尤其是血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素II受体拮抗剂后肾功能恶化；③伴随的心脏问题－不稳定心绞痛；反复发作的急性肺水肿与左室收缩功能不匹配。

四.问题与展望

ARVD的药物治疗是基本步骤，但单纯药物可能难以阻止部分患者肾功能进一步恶化。肾动脉血运重建已成为临床上推崇的治疗ARVD的方法，但对临床疗效不够确切，因此有必要对经皮介入肾动脉血运重建及药物治疗的效果进行大规模随机临床试验比较，以明确这二种疗法对预后的影响有何差异，尤其是对心血管硬终点的影响有何差异。因既往的随机研究样本量少，随访时间相对较短，终点非心血管事件及缺乏理想的治疗药物作为对照，其临床意义受到严重制约。目前美国正在组织大规模随机临床试验CORAL研究，就这些问题进行攻关，其结果将对临床实践产生重大影响。