编者按：心血管疾病防治是健康中国行动的主要内容之一。近年来，我国心血管疾病的防治取得显著成果，但仍存在一些亟待解决的问题。在第三十届长城国际心脏病学会议（GW-ICC2019）上来自新疆医科大学第一附属医院心脏中心的汤宝鹏教授就当前心房颤动合并心力衰竭患者的治疗问题发表主题报告。

 

新疆医科大学第一附属医院 汤宝鹏教授

 

　　心房颤动和心力衰竭是二十一世纪心血管疾病领域两种新的流行病。既往统计学研究结果表明，NYHA II~III级心力衰竭患者的房颤发病率为10%~25%，这个数字在NYHA Ⅳ级患者中为50%。心房颤动与心力衰竭相互影响，是一对难兄难弟。

 

　　以色列心力衰竭住院患者心房颤动对预后影响的研究（HFSIS）前瞻性收集以色列公立医院住院2003年3月至4月心力衰竭患者4102例。其中，心房颤动患者1360例（33.2%），分别为阵发性心房颤动600例（44.1%）和慢性心房颤动562例（41.3%）。从住院期间至4年随访结束，心房颤动患者的死亡率逐渐升高，慢性心房颤动人群尤为显著，在调整协变量后，心房颤动人群的相对死亡风险为非心房颤动人群的1.19倍。HFSIS研究结果证实，合并慢性心房颤动患者的预后更差。

 

　　AFFIRM亚组分系结果显示，与心率控制相比，节律控制下的患者心力衰竭症状更少见。同时，基于真正的节律，维持窦率心功能及左室射血分数（LVEF）最优，其次为心率控制，最差为两种方式之间频繁转换。相同心功能分级者，心房颤动患者较SNR患者的血浆BNP水平更高、6分钟步行时间更短、生活质量差且住院率高。此外，相同性别、年龄、LVEF的患者，与SNR患者相比，心房颤动发展成为心功能Ⅲ~Ⅳ级的风险更高。

 

　　心房颤动合并心力衰竭：导管消融术

 

　　2004年的一项研究结果显示。将症状性、药物治疗无效行导管消融术的心房颤动患者纳入进行前瞻性、病例对照研究，一组为心力衰竭（NYHA II或III级）、LVEF≤40%患者（58例），一组为无心力衰竭且年龄、性别、心房颤动类型匹配人群（58例）。在第1、3、6和12个月时进行随访，评估其LVEF、LV直径、症状改善情况、运动能力和生活质量。结果显示，即使合并器质性心脏病，导管消融术后患者的LV功能仍获改善，术后78%的患者维持稳定窦率。

 

　　CASTLE-AF研究纳入NYHA II、III或IV级且LVEF≤35%并植入除颤器的人群，筛选其中对抗心律失常药物无反应的有症状阵发性心房颤动或持续性心房颤动患者，对其中179例患者行导管消融术，184例患者行药物治疗（频率或节律控制），研究设定的主要终点为全因死亡或因心力衰竭恶化住院。研究采用临床用以评价有症状阵发性或持续性心房颤动或射血分数下降型心力衰竭（LVEF≤35%）患者的死亡及心力衰竭住院作为硬终点。针对CASTLE-AF研究主要终点亚组分系的结果显示，LVEF与一级终点显著相关，相较于LVEF≥25%的患者，LVEF＜25%的患者受益于导管消融术的可能性更小。60个月随访时，导管消融组63%的患者为窦率，而药物治疗组为22%。综合评估主要终点和次要终点的情况，对于心房颤动合并心力衰竭的患者，相较于药物治疗，导管消融术显著降低全因死亡率及心力衰竭恶化住院率。

 

　　比较心房颤动合并心力衰竭患者行导管消融术与常规治疗对全因死亡率和心房颤动复发率的治疗效果，纳入7项研究共856例患者进行荟萃分析。结果显示，导管消融术可将心房颤动合并射血分数降低型心力衰竭患者的死亡率降低50%，并改善LVEF、生活质量及功能容量。尤其重要的是，与传统治疗组相比，导管消融术治疗的患者累积并发症风险并未增加。因此，可以认为，与传统治疗相比，心房颤动合并射血分数降低型心力衰竭患者行导管消融治疗的预后和安全性都更好。

 

　　此外，为达到维持窦率的目的，射频消融治疗是所有策略中的最佳选择，药物治疗并不能完全控制节律，不良反应抵消其获益。

 

　　2019年AHA心房颤动指南将导管消融术的推荐等级从2014年和2017年的（IIa，B）调整为（IIb，B）。

 

　　（未完待续）